Показатели деятельности компании «РЕСО-Мед». Филиал в Республике Карелия

1. Количество застрахованных граждан по состоянию на 01.03.2024 — 492 833.

2. Защита прав застрахованных в системе ОМС за 12 месяцев 2023 г.

Виды обращений


Количество

 


Общее количество обращений, из них:


37970

Заявлений


32274

Обращений за консультацией (разъяснением)


5696

Жалоб


78 (из них обоснованных - 58)

Предложений и благодарностей


23

 

3. Выявленные нарушения по обращениям застрахованных лиц за  12 месяцев 2023 г.

По поводу нарушений прав и законных интересов застрахованных лиц обоснованными жалобами признано 74 % от всех жалоб.


 

Причины

 

 

Обоснованные жалобы

 

%

на нарушение прав на выбор медицинской организации

2

3

на организацию работы медицинской организации, (доступность медицинской помощи)

7

12

на качество медицинской помощи  

39

68

На проведение профилактических мероприятий

2

3

на отказ в оказании медицинской помощи

3

5

на взимание денежных средств

за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную базовой программой ОМС и территориальной программой ОМС

1

2

на недостоверные сведения об оказанных медицинских услугах

4

7

Всего

58

100

 

4. Количество проведенных мероприятий и выявленных нарушений в рамках контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам нарушения за 12 месяцев 2023 г.


Показатель

Проведено МЭЭ

Количество выявленных нарушений

Проведено ЭКМП

Количество выявленных нарушений

 

Амбулаторно

21636

5954

7931

2439

Стационарно

13324

2061

6314

1908

В дневном стационаре

8742

902

957

350

Вне медицинской организации

2678

134

6505

1768

Всего:

46380

9051

21707

6465

 

Выявленные нарушения в медицинских организациях при оказании медицинской помощи, в том числе:


Нарушения в медицинской организации прав застрахованных

при оказании

 

всего

Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи

Стационарной медицинской помощи

Стационарно- замещающей медицинской помощи

Скорой медицинской помощи

Выбор медицинской организации и врача

0

0

0

0

0

Организация работы медицинской организации

0

0

0

0

0

Этика и деонтология

0

0

0

0

0

Качество медицинской помощи (МП)

406

1304

210

599

2519

Лекарственное обеспечение

0

10

0

0

10

Взимание с застрахованного лица платы за МП, включенную в программу ОМС

0

0

0

0

0

Отказ в оказании МП, включенной в программу ОМС

1

0

0

0

1

5. Перечень мер, примененных к медицинским организациям за выявленные нарушения за  12 месяцев 2023 г.


Вид экспертизы

Сумма неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи, штрафов с медицинских организаций (рублей)

МЭЭ

65 844 836,3

ЭКМП

22 909 759,5

Перечень санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, и оснований для их применения установлены Приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.

6. Досудебная и судебная защита застрахованных лиц за 12 месяцев 2023 г.


Показатели


Досудебная защита


Судебная защита


Спорные случаи, по которым застрахованные обращались в страховую компанию (чел.)


78


28


Разрешено в пользу застрахованного (чел.)


58


5


Возращено застрахованным денежных средств (руб.)


0


1 677 400


7. Информирование застрахованных лиц за 12 месяцев 2023 г.


Численность застрахованных лиц, индивидуально проинформированных о профилактических мероприятиях, в том числе посредством:

381321

- телефонной связи

199642

- sms-сообщений, систем обмена текстовыми сообщениями для мобильных платформ

117117

- электронной почты

37328

- почтовые рассылки

4647

- других информационных ресурсов

22587

Индивидуальное информирование застрахованных лиц и информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи.

64523

Публичное информирование, всего,

в том числе посредством:

19686

- статей в печатных СМИ

3

- выступлений и роликов на телевидении и экранах

6320

- организованных информационных кампании, выступлений

в коллективах застрахованных лиц, включая мероприятия

с применением дистанционных технологий

261

- стендов в медицинских организациях

163

- интернет-ресурсов

807

- наглядной информации (памяток, брошюр, листовок)

11807

- размещения видеороликов в медицинских организациях

325

8. Количественные показатели деятельности СМО согласно приложению 1 Приказа МЗ РФ от 26.10.2022 № 703н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования»


Показатель

Значение

1. Наличие в структуре страховой медицинской организации подразделений, обеспечивающих круглосуточную работу с обращениями застрахованных лиц;

Контакт-центр

8-800-200-92-04

(круглосуточно, бесплатно)

2. Возможность курьерской доставки полисов обязательного медицинского страхования застрахованным лицам в установленных случаях (лицам с ограниченными возможностями, лицам пожилого возраста, многодетным матерям и иным категориям);

да

3. Доля застрахованных лиц, проинформированных о профилактических мероприятиях от количества застрахованных лиц, подлежащих информированию в соответствии с показателями национального проекта "Здравоохранение";

100%

4. Доля опрошенных граждан от общего числа лиц, застрахованных в страховой медицинской организации;

2,8%

5. Уровень удовлетворенности застрахованных лиц качеством предоставленных информационно-консультативных услуг из числа обратившихся в контакт-центр страховой медицинской организации;

91%

6. Доля обоснованных жалоб застрахованных лиц на качество и доступность медицинской помощи, разрешенных страховой медицинской организацией в досудебном порядке, в соответствии с показателем национального проекта "Здравоохранение";

92%

7. Доля обоснованных жалоб медицинских организаций из общего числа жалоб медицинских организаций на проведение страховыми медицинскими организациями экспертизы качества медицинской помощи;

0

8. Количество обоснованных жалоб на работу страховой медицинской организации, поступивших в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, напрямую от застрахованных лиц или через иные контрольные органы;

0