Страховые представители и функции страховой компании

Страховые представители и функции страховой компании

С целью эффективной защиты прав и интересов застрахованных лиц в системе обязательного медицинского страхования организована служба страховых представителей.

Уровни страховых представителей

Страховой представитель первого уровня в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) — это специалисты контакт-центра, которые круглосуточно и ежедневно консультируют застрахованных лиц по вопросам ОМС:

Основные задачи страхового представителя первого уровня:

1.             Информирование граждан: страховой представитель предоставляет информацию о правах и обязанностях застрахованных лиц, напоминает о важности профилактических осмотров и диспансеризации. Предоставляет информацию о видах, качестве и об условиях оказания медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий.

2.             Консультирование: он отвечает на вопросы граждан, связанные с системой ОМС, разъясняет порядок обращения за медицинской помощью и механизм защиты прав застрахованных лиц, порядок оформления полиса.

3.             Помощь в выборе медицинской организации: помогает застрахованным выбрать поликлинику или больницу, предоставляет информацию, как получить направление на исследование либо консультацию узкого специалиста.

Страховой представитель второго уровня в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) — это специалист, который выполняет функции по обеспечению и контролю качества медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам.

Основные задачи страхового представителя второго уровня:

1.             Контроль качества медицинских услуг: проверка соответствия предоставляемых медицинских услуг стандартам и требованиям, установленным законодательством и нормативными актами.

2.             Консультирование застрахованных лиц: предоставление информации о правах застрахованных лиц, порядке получения медицинских услуг, а также о возможностях использования страховых медицинских полисов.

3.             Разрешение конфликтов: урегулирование споров между застрахованными лицами и медицинскими организациями, включая помощь в решении вопросов, связанных с отказами в предоставлении медицинской помощи.

4.             Сбор и анализ данных: участие в сборе информации о качестве медицинских услуг, анализ данных для выявления проблем в системе ОМС и предложений по их решению.

5.             Мониторинг деятельности медицинских учреждений: оценка работы медицинских организаций, с которыми заключены договоры на оказание медицинских услуг для застрахованных лиц.

6.             Информирование застрахованных лиц: проводит встречи с гражданами по вопросам, связанным с обязательным медицинским страхованием и соблюдением прав застрахованных лиц.

7.             Взаимодействие с другими органами: сотрудничество с органами здравоохранения, государственными и муниципальными учреждениями для улучшения системы здравоохранения в регионе.

Страховой представитель второго уровня играет важную роль в обеспечении прав граждан на получение качественной медицинской помощи в рамках системы ОМС и является связующим звеном между застрахованными лицами, медицинскими организациями и страховыми компаниями.

Страховой представитель третьего уровня в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) – это специалист-эксперт страховой медицинской организации или эксперт качества медицинской помощи, прошедший специальную подготовку на базе образовательного учреждения высшего образования, подтверждённую документами. Основная задача этого специалиста - работа с обращениями застрахованных лиц и организация экспертизы качества оказанной им медицинской помощи.

Основные задачи страхового представителя третьего уровня:

1. Работа с обращениями. Он занимается письменными обращениями застрахованных лиц, организуя экспертизу качества оказанной им медицинской помощи.

2. Контроль качества. Включает в себя контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

3. Правовая поддержка. Оказывает правовую и методическую поддержку застрахованным при спорных ситуациях.

Основная цель - обеспечить качество медицинской помощи, защитить права застрахованных и способствовать улучшению их здоровья.

________________________________________________________________________________

В настоящее время в компании работают страховые представители всех уровней, прошедших специальную подготовку, которые принимают заявления и жалобы граждан, консультируют застрахованных лиц по вопросам работы системы обязательного медицинского страхования, проводят экспертизы качества медицинской помощи, применяют финансовые санкции к медицинским организациям, оказывают досудебную помощь.

Страховой представитель является связующим звеном в системе обязательного медицинского страхования и его деятельность напрямую влияет на доступность, и качество медицинских услуг для граждан. Эффективная работа такого специалиста способствует не только решению текущих проблем, но и улучшению всей системы ОМС в стране.

Также в медицинских учреждениях организована работа страховых представителей.

Страховые представители примут участие в разрешении возникших вопросов, если:

- предлагают оплатить какую-либо медицинскую помощь;

- отказывают в выдаче направления на обследование или госпитализацию;

- отказывают в ознакомлении с медицинской документацией, в выдаче ее копий;

- нарушаются сроки ожидания медицинской помощи;

- отказывают в возможности пройти профилактический осмотр, диспансеризацию;

- нарушаются права граждан в вопросе выбора и прикрепления к медицинской организации.

________________________________________________________________________________

Размещение страховых представителей в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС  (скачать)

Реестр страховых медицинских организаций (скачать)

________________________________________________________________________________

Информирование страховой медицинской компанией
застрахованных лиц

В соответствии со статьей 14 Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и пунктом 231 Приказа МЗ РФ от 28 февраля 2019 г. N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", страховая медицинская организация осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечивает информирование застрахованных лиц и их законных представителей, в том числе по обращениям, путем организации работы с застрахованными лицами уполномоченных лиц страховой медицинской организации, о:

- медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, режиме их работы;

- праве и порядке выбора (замены) страховой медицинской организации, медицинской организации и врача;

- порядке оформления, переоформления и сдачи полиса обязательного медицинского страхования;

- видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программы государственных гарантий;

- возможности пройти профилактические медицинские осмотры, диспансеризацию, в том числе углубленную диспансеризацию и оценку репродуктивного здоровья;

- порядке постановки на диспансерное наблюдение и дальнейшее оказание медицинской помощи в данном случае;

- перечне оказанных медицинских услуг и их стоимости (на основании принятых от медицинских организаций счетов и реестров счетов за оказанную медицинскую помощь);

- выявленных нарушениях по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам.

С целью соблюдения врачебной тайны при осуществлении индивидуального информирования застрахованных лиц о перечне оказанных им медицинских услуг и их стоимости (Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации") установлен следующий порядок:

1. Лично либо через представителя (при получении сведений потребуется нотариальная доверенность) направить письменное обращение в страховую компанию.

2. Получить документ в офисе компании, предъявив паспорт. На несовершеннолетнего справку получает законный представитель.

3. По требованию застрахованного лица данные могут быть направлены на представленный адрес заказным письмом с уведомлением.