Показатели деятельности ООО «СМК РЕСО-Мед» Карельский филиал

1. Количество застрахованных граждан по состоянию на 01.05.2024 — 490 696.

2. Защита прав застрахованных в системе ОМС за 1 квартал 2024 г.

Виды обращений


Количество

 


Общее количество обращений, из них:


8896

Заявлений


7598

Обращений за консультацией (разъяснением)


1298

Жалоб


25  (из них обоснованных 23)

Предложений и благодарностей


24

3. Выявленные нарушения по обращениям застрахованных лиц за  1 квартал 2024 г.

По поводу нарушений прав и законных интересов застрахованных лиц обоснованными жалобами признано 92 % от всех жалоб.


 

Причины

 

 

Обоснованные жалобы

 

%

- на нарушение прав на выбор медицинской организации

2

9

- на организацию работы медицинской организации, (доступность медицинской помощи)

1

4

- на качество медицинской помощи  

17

74

- на проведение профилактических мероприятий

0

0

- на отказ в оказании медицинской помощи

0

0

- на взимание денежных средств за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную базовой программой ОМС и территориальной программой ОМС

0

0

- на недостоверные сведения об оказанных медицинских услугах

3

13

Всего

23

100

4. Количество проведенных мероприятий и выявленных нарушений в рамках контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам нарушения за 1 квартал  2024 г.


Показатель

Проведено МЭЭ

Количество выявленных нарушений

Проведено ЭКМП

Количество выявленных нарушений

 

Амбулаторно

9279

3230

3671

1607

Стационарно

4530

646

1333

438

В дневном стационаре

2878

435

214

125

Вне медицинской организации

703

60

1457

485

Всего:

17390

4371

6675

2655

 

Выявленные нарушения в медицинских организациях при оказании медицинской помощи, в том числе:


Нарушения в медицинской организации прав застрахованных

при оказании

 

всего

Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи

Стационарной медицинской помощи

Стационарно- замещающей медицинской помощи

Скорой медицинской помощи

Выбор медицинской организации и врача

0

0

0

0

0

Организация работы медицинской организации

0

0

0

0

0

Этика и деонтология

0

0

0

0

0

Качество медицинской помощи (МП)

131

233

108

145

617

Лекарственное обеспечение

 

 

 

 

 

Взимание с застрахованного лица платы за МП, включенную в программу ОМС

0

0

0

0

0

Отказ в оказании МП, включенной в программу ОМС

0

0

0

0

0

5. Перечень мер, примененных к медицинским организациям за выявленные нарушения за  1 квартал 2024 г.


Вид экспертизы

Сумма неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи, штрафов с медицинских организаций (рублей)

МЭЭ

23 629 777,2

ЭКМП

8 193 324,3

Перечень санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, и оснований для их применения установлены Приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.


6. Досудебная и судебная защита застрахованных лиц за 1  квартал 2024 г.


Показатели


Досудебная защита


Судебная защита


Спорные случаи, по которым застрахованные обращались в страховую компанию (чел.)


25


15


Разрешено в пользу застрахованного (чел.)


23


1


Возращено застрахованным денежных средств (руб.)


0


50 000


7. Информирование застрахованных лиц за 1 квартал 2024 г.


Численность застрахованных лиц, индивидуально проинформированных о профилактических мероприятиях, в том числе посредством:

159565

- телефонной связи

101058

- sms-сообщений, систем обмена текстовыми сообщениями для мобильных платформ

40715

- электронной почты

14370

- других информационных ресурсов

3422

Индивидуальное информирование застрахованных лиц и информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи.

248

Публичное информирование, всего,

в том числе посредством:

4249

статей в печатных СМИ

выступлений и роликов на телевидении и экранах

1260

организованных информационных кампании, выступлений

в коллективах застрахованных лиц, включая мероприятия

с применением дистанционных технологий

70

стендов в медицинских организациях

104

интернет-ресурсов

169

наглядной информации (памяток, брошюр, листовок)

2562

размещения видеороликов в медицинских организациях

84

8. Количественные показатели деятельности СМО согласно приложению 1 Приказа МЗ РФ от 26.10.2022 № 703н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования»


Показатель

Значение

1. Наличие в структуре страховой медицинской организации подразделений, обеспечивающих круглосуточную работу с обращениями застрахованных лиц;

Контакт-центр

8-800-200-92-04

(круглосуточно, бесплатно)

2. Возможность курьерской доставки полисов обязательного медицинского страхования застрахованным лицам в установленных случаях (лицам с ограниченными возможностями, лицам пожилого возраста, многодетным матерям и иным категориям);

Да

3. Доля застрахованных лиц, проинформированных о профилактических мероприятиях от количества застрахованных лиц, подлежащих информированию в соответствии с показателями национального проекта "Здравоохранение";

32,51%

4. Доля опрошенных граждан от общего числа лиц, застрахованных в страховой медицинской организации;

0,65%

5. Уровень удовлетворенности застрахованных лиц качеством предоставленных информационно-консультативных услуг из числа обратившихся в контакт-центр страховой медицинской организации;

92%

6. Доля обоснованных жалоб застрахованных лиц на качество и доступность медицинской помощи, разрешенных страховой медицинской организацией в досудебном порядке, в соответствии с показателем национального проекта "Здравоохранение";

92%

7. Доля обоснованных жалоб медицинских организаций из общего числа жалоб медицинских организаций на проведение страховыми медицинскими организациями экспертизы качества медицинской помощи;

0

8. Количество обоснованных жалоб на работу страховой медицинской организации, поступивших в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, напрямую от застрахованных лиц или через иные контрольные органы;

0