Показатели деятельности ООО «СМК РЕСО-Мед» Карельский филиал

1. Количество застрахованных граждан по состоянию на 01.07.2024 — 490 961.

2. Защита прав застрахованных в системе ОМС за 1 полугодие 2024 г.

Виды обращений


Количество

 


Общее количество обращений, из них:


17789

Заявлений


15152

Обращений за консультацией (разъяснением)


2637

Жалоб


47 (из них обоснованных 41)

Предложений и благодарностей


41

3. Выявленные нарушения по обращениям застрахованных лиц за 1 полугодие 2024 г.

По поводу нарушений прав и законных интересов застрахованных лиц обоснованными жалобами признано 87 %  от всех жалоб.


 

Причины

 

 

Обоснованные жалобы

 

%

на нарушение прав на выбор медицинской организации

2

5

на организацию работы медицинской организации, (доступность медицинской помощи)

2

5

на качество медицинской помощи  

33

80

На проведение профилактических мероприятий

0

0

на отказ в оказании медицинской помощи

1

3

на взимание денежных средств

за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную базовой программой ОМС и территориальной программой ОМС

 

0

0

на недостоверные сведения об оказанных медицинских услугах

3

7

Всего

41

100

4. Количество проведенных мероприятий и выявленных нарушений в рамках контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам нарушения за 1 полугодие  2024 г.

Показатель

Проведено МЭЭ

Количество выявленных нарушений

Проведено ЭКМП

Количество выявленных нарушений

 

 

Амбулаторно

24829

13791

6086

2987

Стационарно

8522

1377

2416

763

В дневном стационаре

4340

635

324

178

Вне медицинской организации

1159

124

2562

781

Всего:

38850

15927

11388

4709

 

Выявленные нарушения в медицинских организациях при оказании медицинской помощи, в том числе:


Нарушения в медицинской организации прав застрахованных

при оказании

 

всего

Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи

Стационарной медицинской помощи

Стационарно- замещающей медицинской помощи

Скорой медицинской помощи

Выбор медицинской организации и врача

0

0

0

0

0

Организация работы медицинской организации

0

0

0

0

0

Этика и деонтология

0

0

0

0

0

Качество медицинской помощи (МП)

241

587

147

225

1200

Лекарственное обеспечение

0

0

0

0

0

Взимание с застрахованного лица платы за МП, включенную в программу ОМС

0

0

0

0

0

Отказ в оказании МП, включенной в программу ОМС

0

0

0

0

0

5. Перечень мер, примененных к медицинским организациям за выявленные нарушения за  1 полугодие 2024 г.

Вид экспертизы

Сумма неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи, штрафов с медицинских организаций (рублей)

МЭЭ

59 258 185,0

ЭКМП

15 908 500,1

Перечень санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, и оснований для их применения установлены Приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.

6. Досудебная и судебная защита застрахованных лиц за 1 полугодие 2024 г.

Показатели


Досудебная защита


Судебная защита


Спорные случаи, по которым застрахованные обращались в страховую компанию (чел.)


47


18


Разрешено в пользу застрахованного (чел.)


41


2


Возращено застрахованным денежных средств (руб.)


0


65 000


7. Информирование застрахованных лиц за 1 полугодие 2024 г.

Численность застрахованных лиц, индивидуально проинформированных о профилактических мероприятиях, в том числе посредством:

247639

- телефонной связи

153752

- sms-сообщений, систем обмена текстовыми сообщениями для мобильных платформ

63540

- электронной почты

24003

- других информационных ресурсов

6344

Индивидуальное информирование застрахованных лиц и информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи.

494

Публичное информирование, всего,

в том числе посредством:

8500

- выступлений и роликов на телевидении и экранах

2520

- организованных информационных кампании, выступлений

в коллективах застрахованных лиц, включая мероприятия

с применением дистанционных технологий

143

- стендов в медицинских организациях

104

- интернет-ресурсов

346

- наглядной информации (памяток, брошюр, листовок)

5219

- размещения видеороликов в медицинских организациях

168

8. Количественные показатели деятельности СМО согласно приложению 1 Приказа МЗ РФ от 26.10.2022 № 703н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования»

Показатель

Значение

1. Наличие в структуре страховой медицинской организации подразделений, обеспечивающих круглосуточную работу с обращениями застрахованных лиц;

Контакт-центр

8-800-200-92-04

(круглосуточно, бесплатно)

2. Возможность курьерской доставки полисов обязательного медицинского страхования застрахованным лицам в установленных случаях (лицам с ограниченными возможностями, лицам пожилого возраста, многодетным матерям и иным категориям);

Да

3. Доля застрахованных лиц, проинформированных о профилактических мероприятиях от количества застрахованных лиц, подлежащих информированию в соответствии с показателями национального проекта "Здравоохранение";

64%

4. Доля опрошенных граждан от общего числа лиц, застрахованных в страховой медицинской организации;

1,4%

5. Уровень удовлетворенности застрахованных лиц качеством предоставленных информационно-консультативных услуг из числа обратившихся в контакт-центр страховой медицинской организации;

92%

6. Доля обоснованных жалоб застрахованных лиц на качество и доступность медицинской помощи, разрешенных страховой медицинской организацией в досудебном порядке, в соответствии с показателем национального проекта "Здравоохранение";

92%

7. Доля обоснованных жалоб медицинских организаций из общего числа жалоб медицинских организаций на проведение страховыми медицинскими организациями экспертизы качества медицинской помощи;

0

8. Количество обоснованных жалоб на работу страховой медицинской организации, поступивших в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, напрямую от застрахованных лиц или через иные контрольные органы;

0